Неврология. Возможности различных методов вертебрологии в лечении головной боли
Головная боль представляет собой одну из самых частых причин обращения к врачам — она отмечается у 25—40% населения. При этом головная боль является не только медицинской, но и социальной проблемой, поскольку оказывает негативное влияние на качество жизни пациентов, их физическую и интеллектуальную работоспособность. Проблема головной боли имеет и экономический аспект – данная патология занимает 3-е место среди неврологических расстройств по размерам финансовых затрат, причем имеются в виду не только непосредственные затраты на лечение, но и экономическое потери, связанные с временной утратой трудоспособности (Баринов А.Н., 2010).
В классификации головной боли выделяют 2 ее формы – первичную и вторичную. Первичная головная боль представляет собой самостоятельную нозологическую форму, и данный симптом составляет основу клинической картины. К этой группе относится головная боль напряжения, мигрень, кластерная головная боль. Вторичная головная боль является лишь синдромом другого (основного) заболевания. К этой группе, в частности, относятся цервикогенные головные боли (ЦГБ), первопричиной которых является дисфункция шейного отдела позвоночника (Сорокин Ю.Н., 2016).
Следует отметить, что вертеброневрологические расстройства являются весьма актуальной проблемой современной медицины. Это обусловлено, во-первых, их широкой распространенностью – нарушения и заболевания вертеброгенной природы являются самыми распространенными заболеваниями человека. Во-вторых, большинство пациентов с данными нарушениями находятся в трудоспособном возрасте – следовательно, вертеброневрологические расстройства представляют собой собой одну из наиболее частых причин временной нетрудоспособности (Фролов В.А., Лугова И.Г., 2007).
Вертеброгенные головные боли могут быть представлены в двух вариантах:
1-вариант (компрессионно-ирритивный). Боль возникает при поворотах в шейном отделе позвоночника, наклонах и характеризуется значительным снижением кровотока. В клинике преобладают стволовые симптомы (головокружение, связанное с поворотом; тошнота, фотопсии, размытость изображения перед глазами, шум в ушах, свист, снижение слуха, неустойчивость походки, возникающие при форсированных поворотах головы).
2-вариант (рефлекторно-ангиоспастическая форма) характеризуется повышением кровотока при поворотах головы. Чаще проявляется при аномалиях развития (синостозы в 2-смежных позвонках, аномалия Киммерле), соединительно-тканной дисплазии, нестабильности позвоночника. Боль возникают преимущественно при форсированных поворотах, либо при длительной статической нагрузке на шею . Кроме того, пациенты предъявляют жалобы на боли в шее, надплечьях, а при объективном осмотре отмечается болезненность С3-С5 позвонков (Шток В.Н., 2007; Сапожников В.Г., Ларикова А.Д., 2014).
Специалисты отмечают, что источником боли могут быть любые структуры первых 3-х шейных сегментов, имеющих ноцицептивную иннервацию: мышца, связка, сосуд, сустав, нерв, межпозвонковый диск, костные структуры (Сергеев А.В., 2017).
При разработке стратегии терапии пациентов с вторичной головной болью вертеброгенного генеза необходимо учитывать патогенетический вариант ее развития. Соответственно, основными мишенями лечебного воздействия в данном случае становятся: боль, миофасциальная дисфункция и нарушение биомеханических характеристик позвоночного столба. При этом, по мнению большинства специалистов, наиболее эффективной является комплексная терапия, включающая воздействие на все звенья патогенеза и сочетающая медикаментозные и немедикаментозные методы (Барулин А.Е. и др., 2016). Однако, в ежедневной клинической практике в основном применяются стереотипные лечебные подходы, основанные исключительно на медикаментозной терапии головной боли, тогда как возможности других факторов воздействия недооцениваются. Кроме того, несмотря на регулярное появление на фармацевтическом рынке все новых и новых препаратов, предназначенных для лечения болевых синдромов вертеброгенной этиологии, количество пациентов с этой патологией не уменьшается, а течение заболевания нередко приобретает хронический характер (Горбунова Н.И., Тибекина Л.М., 2015).
Между тем, немедикаментозные методы в терапии цервикогенной головной боли обладают доказанным эффектом. Так, Jull G. С соавт. (2002) на основании результатов проведенных ими клинических контролируемых исследований продемонстрировали достоверную эффективность лечебной гимнастики и мануальной терапии в лечении ЦГБ. Авторы акцентируют внимание на том, что эти методы обладают и доказанной долгосрочной (более 12 мес.) эффективностью. В контролируемом исследовании, проведенном M. Haas с соавт. (2010) была показана более высокая эффективность мануальной терапии ЦГБ по сравнению с массажем – у пациентов, получивших от 8 до 16 сеансов мануальной терапии в течение 4 недель интенсивность болевого синдрома была достоверно ниже по сравнению с больными из контрольной группы, которые получили аналогичное количество сеансов массажа. Однако, авторы констатируют, что и массаж оказывал положительный эффект у данной группы пациентов.
Учитывая вышесказанное, вполне закономерно, что в некоторых современных рекомендациях мягкие техники мануальной терапии рассматриваются в качестве методов первого выбора для лечения ЦГБ. При этом предпочтение отдается низкоскоростным высокоамплитудным техникам мануальной терапии, а также комбинации изометрических и аэробных упражнений (Racicki S. et al., 2013). В руководстве, посвященном ЦГБ, D. Biondi (2005, 205а) указывает на высокую значимость в составе комплексного лечения мягких техник мануальной терапии, включая постизометрическую релаксацию, массаж и биологическую обратную связь. Сходного мнения придерживаются и другие зарубежные авторы (Jull G. et al., 2002; Jull G.A., Stanton W.R., 2005).
В свою очередь, А.Н. Баринов (2010) отмечает максимальную эффективность лечения цервикогенной головной боли, при сочетании мягких техник мануальной терапии с тракцией шейного отдела после манипуляции. При этом происходит значительный регресс не только боли, но и сопутствующих симптомов (головокружения, тошноты, фото- и фонофобии и др.). На высокую эффективность комбинации немедикаментозных методов терапии ЦГБ указывают и G. Jull с соавт. (2002) – в качестве приоритетной они рекомендуют применять сочетание лечебной гимнастики с мягкими техниками мануальной терапии. По данным этих авторов подобная комбинация достоверно снижала частоту приступов, интенсивность и продолжительность головной боли.
А.Е. Барулин с соавт. (2016) также отдают предпочтение комплексному подходу к лечению ЦГБ и полагают, что массаж шейно-воротниковой зоны и волосистой части головы, применение мягких техник мануальной терапии, постизометрическая релаксация мышц шейного отдела позвоночника, лечебно-физкультурных комплексов и аппликации с кинезиотейпом на мускулатуру шейного отдела являются хорошим дополнением к этиотропной терапии.
В другой публикации авторы рекомендуют следующую комбинацию: избирательная мануальная терапия; постизометрическая релаксация; коррекция двигательного стереотипа; медикаментозная терапия и физиотерапия, направленные на уменьшение нестабильности в ПДС шейного отдела позвоночника; массаж, ЛФК. Более того, они указывают, что в тактике лечения вертеброгенно обусловленных цефалгий на первый план выходят именно методики мануальной терапии. При этом авторы обращают внимание на возрастные особенности применения методик мануальной терапии. В частности, поскольку фиксационные способности связочно-мышечного аппарата у детей ниже, чем у взрослых, у пациентов детского возраста они рекомендуют применять только специальные технические приемы мануальной терапии соответственно уровню и направлению блокады. В частности, в области кранио-цервикального перехода рекомендуется применять ритмическую и толчковую мобилизацию сегментов С0-I, CI—II в положении пациента лежа на спине. Применение позиционных мобилизаций краниоцервикального перехода в латерофлексии и параллельном смещении, по мнению авторов, возможно лишь у детей старше 10 лет. В среднешейном отделе наиболее часто используется мобилизация ротации с противоудержанием, как прием, позволяющий разрешать не только блокаду ротации, но и блокады других направлений. Мобилизация на уровне шейно-грудного перехода осуществляется при помощи ритмических наклонов в сторону ограничения объема движения и мобилизацией с противовращением. Применение тракционной мобилизации шейно-грудного перехода с захватом пациента через сомкнутые на затылке руки, по мнению авторов, возможна лишь у пациентов старше 7 лет. Учитывая выраженные изменения мышечного тонуса и наличие нейродистрофических изменений у пациентов с ЦГБ рекомендуется проведение постизометрической релаксации мышц, которая позволяет быстро купировать болевые ощущения, обусловленные мышечным гипертонусом. Для нормализации мышечного тонуса эффективно также использование метода ишемической прессуры (Губеев Б.Э., Хайбуллина Д.Х., 2013).
Эффективности остеопатии в лечении ЦГБ посвящена работа И.В. Шишина и С.В. Новосельцева. В лечении пациентов с данным типом головной боли авторы применяли такие остеопатические методики как: освобождение крестца; коррекция костей таза, голеностопных суставов и суставов стоп; коррекция верхней апертуры; декомпрессия С0–С1; коррекция дисфункций С0–С1–С2 и других шейных и верхнегрудных позвонков (Th1–Th4); мембранозное уравновешивание черепа и уравновешивание затылок–крестец и др. В результате использования этих остеопатических процедур у 81,3% пациентов были отмечены стойкие положительные клинико-функциональные изменения, в том числе у 78,1% пациентов отмечали положительные изменения в бассейне каротидных артерий, вертебрально-базилярном бассейне, достоверно снижалась выраженность нарушений венозного оттока. У 50,0% обследованных уменьшались проявления асимметричности гемодинамики. Результаты исследования ЭЭГ продемонстрировали, что под влиянием остеопатического лечения произошли комплексные перестройки в сторону оптимизации интегративной деятельности мозга. При проведении сравнительной оценки результатов программы остеопатической реабилитации с результатами общепринятой медикаментозной терапии по балльной шкале было выявлено, что в группе остеопатии был достигнут достоверный (р < 0,001) положительный терапевтический эффект по сравнению с контрольной группой.
Весьма эффективны методы вертебрологии и в лечении головной боли напряжения. Данный тип занимает ведущее место (более 80%) в структуре типов головной боли, а в общей популяции частота головной боли напряжения составляет от 32 до 64% (Robbins M. S., Lipton R. B., 2010; Sandrini G., Rossi P., 2010). Как известно, в возникновении головной боли напряжения большое значение имеют сосудистые механизмы, а именно — нарушение баланса притока и оттока крови из полости черепа в связи с изменениями топических взаимоотношений в атлантозатылочном сочленении. Поэтому мануальная терапия служит патогенетически обоснованным методом лечения данного вида головной боли. О ее эффективности при данном типе головной боли свидетельствуют данные, полученные в исследовании А.М. Ларионова (2005). Автор применил в лечении пациентов с головной болью напряжения комплексный подход, который включал коррекцию нарушений осанки, устранение спазма мышц шеи и верхнего плечевого пояса, ликвидацию функциональных блоков в шейно-затылочном и атланто-осевом сочленениях, остеопатическое воздействие на кости черепа, формирование правильного двигательного стереотипа и рациональную лечебную физкультуру. При этом автор акцентирует внимание на том, что ЛФК представляет собой неотъемлемый компонент лечения нарушений кровообращения в вертебробазилярной системе. Без нее невозможно выработать правильную осанку и ликвидировать нестабильность в шейном отделе позвоночника. В результате проведенного курса лечения у 83,3% пациентов было отмечено значительное улучшение состояния, что проявлялось не только купированием головных болей и головокружений, но и исчезновением тошноты. Более того, у части пациентов была обнаружена стабилизации миопии и даже положительная динамика рефракции. Клиническая эффективность проведенного курса лечения была подтверждена и с помощью инструментальных методов – при реоэнцефалографии, ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных сосудов и транскраниальной допплерографии, а также при электроэнцефалографии. Важно отметить, что достигнутый эффект оказался весьма стойким – при катамнестическом наблюдении за пациентами продолжительностью от нескольких месяцев до 4 лет сохранялось улучшение кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне и стабилизация общего мозгового кровообращения с исчезновением явлений декомпенсации.
Более подробно эффективность методов остеопатии в лечении хронической головной боли напряжения была исследована в работе Д.Б. Мирошниченко с соавт. (2017). На основании данных эмпирического исследования авторы пришли к выводу, что остеопатическое лечение повышает клиническую эффективность лечения больных ХГБН, что подтверждается достоверным регрессом болевого синдрома и тревожно-депрессивных реакций Кроме того, в результате остеопатического лечения нормализовалась полисинаптическая рефлекторная возбудимость ствола мозга, которая является маркером функционального состояния механизмов тормозного контроля антиноцицептивной системы. Учитывая вышесказанное, авторы рекомендуют следующий алгоритм остеопатического лечения ХГБН: купирование эмоционально-аффективных нарушений; коррекция биомеханических, респираторно-циркуляторных и невральных соматических дисфункций; нормализация функционального состояния сегментарных и супрасегментарных структур ноцицептивной и антиноцицептивной систем; симптоматическое обезболивание (при наличии активных зон ноцицептивной афферентации).
Однако, в настоящее время нельзя однозначно утверждать о безусловной эффективности техник мануальной терапии в лечении головной боли. Так, в публикации A. Chaibi и M.B. (2012) приводятся результаты проведенного ими систематического обзора результатов исследований эффективности мануальной терапии при ЦГБ. Авторы проанализировали результаты 6 исследований и пришли к выводу, что, хотя во всех случаях отмечался положительный эффект, дать обоснованную и достоверную оценку полученным результатам весьма сложно, поскольку только в одном из исследований присутствовала контрольная группа, не получавшая лечения. В другой работе также отмечается, что к настоящему времени нет ни одного опубликованного исследования, в котором результаты оценивались бы в 3 группах – с лечением, плацебо и без терапии, хотя именно такой дизайн рекомендуется в качестве «золотого стандарта» в руководствах по рандомизированным исследованиям (Chaibi A. et al., 2017).
Таким образом, лечение головной боли в настоящее время остается одной из весьма актуальных проблем. Это обусловлено, с одной стороны, широкой распространенностью многообразием типов головной боли, а с другой – недостаточной эффективностью медикаментозной терапии. В этой связи пристальное внимание специалистов привлекают немедикаментозные методы лечения и, в частности, методы вертебрологии. На основании анализа ряда отечественных и зарубежных публикаций можно прийти к выводу, что методы мануальной терапии, остеопатии, кинезиотерапии и др. весьма эффективны в лечении разных типов головой боли и даже, вероятно, превосходят по эффективности, в ряде случаев, медикаментозную терапию. Однако, в настоящее время не представляется возможным безапелляционно утверждать, что методы вертебрологии достоверно эффективны при всех типах головной боли, у всех групп пациентов. Для этого необходимы данные новых исследований, построенных в соответствии с принципами рандомизации и строгого контроля.
Список литературы
Баринов А.Н. Диагностика и лечение цервикогенной головной боли // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика
Барулин А.Е., Курушина О.В., Друшлякова А.А. Цервикогенная головная боль и особенности биомеханики позвоночника // РМЖ. – 2016. – №24. – С. 1606-1612
Горбунова Н.И., Тибекина Л.М. Цервикогенная головная боль: инновации в лечебных технологиях // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. – 2015. – вып. 3. – С. 81-85
Губеев Б.Э., ХайбуллинаД.Х. Особенности клиники и терапии головных болей у детей с функциональными нарушениями позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника // Практическая медицина. – 2013. - №3. – С. 11-14
Ларионов А.М. Мануальная терапия в лечении эссенциальной головной боли у детей // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2005. – №2. – С. 50-53
Мирошниченко Д.Б., Рачин А.П., Мохов Д.Е. Оcтеопатический алгоритм лечения хронической головной боли напряжения // Практическая медицина. – 2017. – Т. 1, №1 (102). – С. 114-118.
Сапожников В.Г., Ларикова А.Д. О дифференциальной диагностике головных болей (обзор литературы) // Вестник новых медицинских технологий. – 2014. – 2014.- №1. – С. 18-22
Сергеев А.В. Цервикогенная головная боль и цервикогенный фактор при первичных головных болях: противоречия в диагностике и терапии // РМЖ. – 2017. – №24. – С. 1785-1788
Сорокин Ю.Н. Место цервикогенной головной боли в международной классификации головной боли // Международный неврологический журнал. - 2016. – №7 (85). – С. 105-111.
Фролов В.А., Лугова И.Г. К вопросу о некоторых особенностях головных болей, важных с точки зрения мануальной терапии // Мануальная терапия. – 2007. –№4 (28). – С. 61-68
Шишин И.В., Новосельцев С.В. Эффективность остеопатиив терапии цервикогенных головных болей // Мануальная терапия. – 2013. – №4 (52). – С. 74-84.
Шток В.Н. Головная боль. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. – 472 с.
Biondi D. Physical treatments for headache: a structured review. // Headache. –2005а. – Vol. 45. – Р.1—9
Biondi D.M. Cervicogenic headache: a review of diagnostic and treatment strategies. // J Am Osteopath Assoc. –2005. – Vol.105(4 Suppl. 2). – P. 16S—22S.
Chaibi A., Knackstedt H., Tuchin P.J.,Russell M.B. Chiropractic spinal manipulative therapyfor cervicogenic headache: a single-blinded,placebo, randomized controlled trial // BMC Res Notes. – 2017. – Vol. 10. – Р. 310-314.
Chaibi A., Russell M.B. Manual therapies for cervicogenic headache: asystematic review. // J Headache Pain. – 2012. – Vol. 13. – Р. 351–9
Haas M., Spegman A., Peterson D., Aickin M., Vavrek D. Dose response and efficacy of spinal manipulation for chronic cervicogenic headache: a pilot randomized controlled trial. // Spine J. –2010. –Vol.10(2). – Р. 117-28.
Jull G., Trott P., Potter H. et al. A randomized controlled trial of exercise and manipulative therapy for cervicogenic headache // Spine (Phila Pa 1976). – 2002. – Vol. 27. – P.1835.
Jull G.A., Stanton W.R. Predictors of responsiveness to physiotherapy management of cervicogenic headache. // Cephalalgia. –2005. – Vol. 25. – Р. 101—8.
Racicki S., Gerwin S., Diclaudio S. et al. Conservative physical therapy management for the treatment of cervicogenic headache: a systematic review // J Man Manip Ther. – 2013. – Vol. 21. – P.113.
Robbins M. S., Lipton R. B. The epidemiology of primary headache disorders// Semin. Neurol. — 2010. — №30 (2). — P. 107-119.
Sandrini G., Rossi P. The clinical neurophysiology of tension-type headache// Handb. Clin. Neurol. — 2010. — №97. — P. 367-376.